Himmelumerdyk 2F
8721GT Warns
0514-59 33 80
info@fysiotherapiewarns.nl

Akkoordverklaring Fysiotherapie, Training en Coaching Warns.

 

Uw achter- en voornamen voluit

Ondergetekende

Achternaam

……………………………………………………………………………………………

Voornamen

……………………………………………………………………………………………

Geboortedatum

…….. - …..… - …..…

 

Geeft toestemming voor de volgende zaken ten behoeve van een goede (medische) zorgverlening bij Fysiotherapie,Training  en Coaching Warns

 

 

Hierna aankruisen waar u toestemming voor verleend

¨

De verwerking van persoonsgegevens ten behoeve van fysiotherapeutische zorgverlening, doelmatig beheer en beleid en ter ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en voorlichting, zoals omschreven in het privacyreglement van de praktijk.

 

¨

De uitwisseling van vastgelegde gegevens met andere zorgverleners zoals omschreven in het privacyreglement van de praktijk.

 

¨

Fysiotherapeutisch onderzoek ten behoeve van de (medische) zorgverlening.

 

¨

Deelname aan een tevredenheid enquête, de CQ-index.

 

 

Aldus ingevuld en ondertekend op;

Datum

........ - …….. - ……..

 

 

 

 

Handtekening

…………………………………………